重罚！怎么还让47岁代孕妇吃了避孕药？！

　　正文共：2629 字预计阅读时间：7分钟47岁妇朱某某因保胎，于2019年8月29日在江西省萍乡汉和医院就诊，由于该院药房将医生开具的地屈孕酮片错发成屈螺酮炔雌醇片给其服用，致其出血。

　　萍乡市卫生健康委员会9月12日通过微信公众号发布通报：2019年9月11日，有关网传“萍乡汉和医院将保胎药错发成避孕药”的视频及文字，萍乡市卫健委高度重视，已要求相关部门依法严肃查处。

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　　地屈孕酮片主要用于解决妇孕酮不足的问题，而屈螺酮炔雌醇片的适应症为女性避孕。根据医生给朱某某开具的处方，该药（地屈孕酮片）的用量为每日两次，朱某某表示，由于拿药时未仔细查看处方上的药物和实际拿到手的药物名称是否一致，按照医嘱吃了6天半后，突然出血。发现药物错误后，她9月6日上午通过电话向萍乡市卫生计生综合监督执法局投诉。2007年5月实施的《处方管理办法》指出，药师调剂处方时必须做到“四查十对”，包括查处方、药品、配伍禁忌和用药合理性，对药名、剂型、规格、数量等。通报指出，接到投诉后，萍乡市卫生计生综合监督执法局高度重视，立即于9月6日下午组成调查组赴医院调查，并于9月9日依法立案查处。目前，事件具体情况正在进一步调查处理之中，涉违法违规情形，将依法严肃处理，后续处理情况将及时向社会公布。 医院为何频频发错药？

　　2016年，有24名患儿在河南林州市中医院住院治疗期间被注射了过期的氯化钠注射液。对此，院方承认过失并愿承担责任。涉事护士长被停薪免职，4名责任护士也被停薪停职并接受调查。2018年1月4日，浦东妇幼护士发错药保胎妇吃下打胎药；2018年7月30日，云南省精神病医院护士多发三颗药；2018年12月19日，汕头妇产护士发错药，保胎妇错吃打胎药；……

　　曾经，某知名三甲妇婴保健院每年因发错药就赔偿患者高达几百万元，但重罚显然没能让其他医院汲取教训。如果出了问题就给粗心药师或护士停职，显然板子打歪了。“四查十对”、“三查七对”没做好明显是医院管理流程出了问题，让单个人背锅也并不能避免下一次“错药门”的发生。只有管理流程健全和规范了，每年才不会有那么多患者因此“吃错了药”。

　　当美国医院发错药，会怎样？

　　天涯论坛上有篇帖子《当美国医院发错药之后，会怎样？》很火。讲的是一位叫玛丽的护士，在纽约一家医院已经工作了三年。这年纽约气候异常，住院病人激增，玛丽忙得脚不沾地。一天给病人发药时，她张冠李戴发错了药，幸好被及时发现，没有酿成事故。

　　但医院的管理部门依然对这件事情展开了严厉地“问责”。首先问责护理部。他们从电脑中调出最近一段时间病历记录，发现“玛丽负责区域病人增加了30%，而护士人手并没有增加”。调查部门认为护理部没有适时增加人手，造成玛丽工作量加大，劳累过度。人员调配失误。

　　然后问责人力资源部门的心理咨询机构。玛丽的家里最近有什么问题？询问得知，她的孩子刚两岁，上幼儿园不适应，整夜哭闹，影响到玛丽晚上休息。调查人员询问后认为“医院的心理专家没有对她进行帮助，失职！”

　　最后问责制药厂。专家认为“谁也不想发错药，这里可能有药物本身的原因”。他们把玛丽发错的药放在一起进行对比，发现几种常用药的外观、颜色相似，容易混淆。他们向药厂发函:建议改变常用药片外包装，或改变药的形状，尽可能减少护士对药物的误识。发错药的玛丽忐忑不安，医院心理专家走访了她，告诉她不用担心病人赔偿事宜，已由保险公司解决。还与玛丽夫妻探讨如何照顾孩子，并向社区申请给予她10小时义工帮助。玛丽下夜班，义工照顾孩子，以保证她能充分休息。同时医院特别批准她“放几天假，帮助女儿适应幼儿园生活”。这以后，玛丽工作更加认真细致，也没有人发生类似错误。她和同事们都很喜欢自己的工作，想一直做下去。

　　予职工以重罚，

　　就能堵住发错药的漏洞？ 医疗，是一份讲究人文关怀的工作，如果只是机械性设立扣分制度、处罚职工，无疑会降低工作的积极性。在有的医院，为了逃避处罚，发生不良事件的科室及个人常常选择隐瞒不报，以致于在有的医院护理不良事件的上报率几乎为零。而实际上，各科室其实并不是平安无事，相反，护理不良事件的发生，一直存在，且不可能不会发生。

　　图片来源：图虫创意而在有的医院，早已摒弃那种动辄处罚的不良事件报告机制，取而代之以不良事件的奖励性上报。通过奖励性上报，鼓励护理人员积极上报不良事件，让当事的护理人员和科室护士长放下包袱，只发在一起组织人员进行分析讨论。进行原因分析，没有批评，没有处罚，而是共同制定出改进措施。通过探讨和反思，有效提升护理不良事件的上报率，减少护理纠纷，提升护理人员的工作积极性和工作效率。有了奖励性上报机制，不良事件才能有效上报，管理上才能跟进、有的放矢。如某科室对本科室的不良事件进行分析，锁定低年资护理人员为不良事件发生的主要人群,根据护理不良事件发生的原因结合医院的实际情况,对不同职称、学历、工作年限的护士采取分层、重点培训,尤其应加强沟通技巧和病情评估及操作规程等培训,以有效减少护理不良事件的发生，实现医疗工作质量的持续性改进和提升。 在日常工作中， 门诊药师该如何避免发药差错呢？

　　首先，完善药房管理。包括制定和落实组长药师责任制，药品调剂差错登记制度，处方双人核对发药制度，适当的奖惩制度等，进一步完善药房工作的流程和规范，并将主要注意点张贴于药房显眼处，使药师时刻铭记操作规程，在发药时做到“四查十对”；切实落实双人核发制度，单人值班时严格自我核对并双签字确认发药。

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　　登记每次药品调剂差错，明确责任人，并分析原因，寻找进一步改进的措施，制定适当的奖惩措施，可以增强药师的工作积极性与责任心，合理排班，避免连续上班和疲劳懈怠。同时，将门诊药房的易混药名、包装相似药品、规格剂型不止一种的药品进行总结，将这些药品分开摆放，并贴上警示标签加以提醒。

　　其次，对药师进行教育培训。为了提高药师的专业知识和业务素质，将各科常用药物的用法用量、注意事项和配伍禁忌，临床新药的适应证、药理作用、用法用量等进行摘录和总结，以此教育门诊药房药师，使其提高专业知识和业务水平。

　　对药师进行定期的药学专业技术考核，找出每位药师在专业知识、业务技能方面的不足，从而在业余时间补充知识，提高自身的业务水平。

　　最后，加强处方审核。提高药师审方能力，尤其是药物与适应症不符以及存在配伍禁忌的情况更要严加把关，培养药师对临床中出现的不合理处方进行认真仔细的审核，若发现处方中存在的问题应及时反馈，并与处方医师进行充分的沟通。

　　本文综合整理于中国青年报、药事管理、中卫护研院、天涯论坛

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